Plano de saúde negou cirurgia ou exame: quando a negativa é abusiva?

Você está enfrentando um problema de saúde que exige cirurgia ou exame urgente, seu médico já prescreveu o procedimento e então vem a notícia: o plano de saúde negou. A justificativa pode ser variada: “não está no rol da ANS”, “está em período de carência”, “é experimental”, ou simplesmente “não há cobertura”. Nesse momento, o medo se mistura à revolta. Afinal, você paga a mensalidade religiosamente e esperava que o plano cumprisse sua parte. Muita gente se pergunta: essa negativa é legal? Existe alguma forma de reverter isso rapidamente? Este artigo vai explicar quando a recusa é abusiva, como funciona a lei e o que você pode fazer para garantir o tratamento que precisa.

O que a lei diz sobre cobertura dos planos de saúde

A Lei 9.656/98, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, define que a assistência deve compreender todas as ações necessárias à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Entre os principais destaques da lei estão as coberturas obrigatórias dos planos, o asseguramento da internação hospitalar sem limite de tempo, a impossibilidade de exclusão de qualquer doença e a fixação de carências máximas.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico). Esse rol é atualizado periodicamente e constitui a cobertura mínima, mas não é limitador absoluto do direito do paciente.

A partir de 2022, a Lei 14.454 acrescentou à Lei 9.656/98 uma regra determinando que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que haja comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela Conitec ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

O Supremo Tribunal Federal julgou em setembro de 2025 a constitucionalidade dessa regra (ADI 7265) e estabeleceu que a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir um tratamento fora do rol da ANS quando, de forma cumulativa: o procedimento for prescrito por médico ou odontólogo, não houver negativa expressa da ANS nem análise pendente para sua incorporação, não existir alternativa terapêutica adequada no rol, houver comprovação de eficácia e segurança à luz de evidências científicas de alto nível e existir registro na Anvisa.

Situações em que a negativa costuma ser abusiva

Com base na legislação e na jurisprudência dos tribunais, há algumas situações recorrentes em que a negativa de cobertura tende a ser considerada abusiva:

• Doença coberta, tratamento indicado pelo médico: quando o plano cobre a doença mas nega o tratamento, o exame ou a cirurgia indicada pelo médico assistente, a recusa tende a ser abusiva. O entendimento é que cabe ao médico, e não à operadora, definir o melhor tratamento para o caso concreto.

• Procedimento ou material não listado no rol da ANS mas com respaldo científico: conforme a decisão do STF, se o procedimento foi prescrito por médico, não há alternativa no rol da ANS, há evidências científicas de eficácia e segurança e o tratamento tem registro na Anvisa, a negativa é indevida.

• Urgência ou emergência: a Lei 9.656/98 estabelece carência máxima de 24 horas para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis). Se você precisa de cirurgia urgente para evitar dano irreversível, o plano não pode negar cobertura sob alegação de carência.

• Limitação abusiva de sessões, dias de internação ou tipo de material cirúrgico: a lei proíbe limites que comprometam o tratamento integral da doença. Se o médico prescreve dez sessões de fisioterapia e o plano só autoriza cinco, isso é restritivo e tende a ser abusivo.

• Negativa baseada em “carência” para doença preexistente sem fundamentação: o plano pode exigir cobertura parcial temporária de até 24 meses para doenças preexistentes declaradas na contratação, mas essa regra não se aplica a casos de urgência ou emergência. Além disso, o ônus de comprovar que a doença era preexistente é do plano de saúde, não do beneficiário.

• Recusa de materiais necessários à cirurgia: nos planos regulamentados pela Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

Como conseguir a liminar para obrigar o plano a cobrir o procedimento

Se a negativa já aconteceu e você precisa do tratamento com urgência, a via judicial pode ser a solução mais rápida. A medida cabível é a tutela de urgência (chamada popularmente de liminar), que é uma decisão provisória concedida pelo juiz antes do julgamento final do processo.

Nos termos do Código de Processo Civil, o juiz pode conceder tutela de urgência quando demonstrados dois requisitos cumulativos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na prática, isso significa que você precisa demonstrar que provavelmente tem razão (que a negativa é abusiva) e que o tempo de espera pode agravar o quadro de saúde ou tornar o tratamento ineficaz.

Documentos essenciais para pedir a liminar:

• Laudo ou relatório médico completo, explicando o diagnóstico, o procedimento solicitado, a necessidade e a urgência. Quanto mais detalhado, melhor.
• Negativa do plano de saúde por escrito, com a justificativa da recusa. Se a operadora negou por telefone, peça o documento formal. Essa negativa comprova o conflito.
• Comprovante de pagamento das mensalidades do plano, demonstrando que o contrato está ativo.
• Exames e prontuários que corroborem a prescrição médica.
• Cópia do contrato do plano de saúde ou da carteirinha, para o juiz conhecer o tipo de cobertura contratada.

Uma vez ajuizada a ação com pedido de tutela de urgência, o juiz pode decidir em prazo curto, muitas vezes em 24 a 72 horas, ou até no mesmo dia em casos de grave risco à saúde. A decisão liminar tem força obrigatória e deve ser cumprida imediatamente. Caso o plano descumpra a ordem judicial, o juiz pode aplicar medidas coercitivas, como multa diária, bloqueio de valores e outras sanções.

É importante entender que a liminar não é o fim do processo. Ela garante o tratamento enquanto o processo corre. Depois, o juiz analisará o mérito em definitivo e decidirá se a negativa foi ou não abusiva, confirmando ou não a liminar.

Quando a negativa é legítima?

Nem toda negativa é abusiva. Existem limites contratuais e legais que devem ser respeitados. O plano de saúde pode legitimamente negar:

• Procedimentos estéticos ou de emagrecimento sem indicação médica terapêutica: a lei exclui tratamentos com finalidade puramente estética. Mas cuidado: se o procedimento é necessário para tratar uma condição de saúde (por exemplo, cirurgia reparadora após câncer de mama, ou tratamento de obesidade mórbida associada a comorbidades graves), a cobertura é devida.

• Tratamentos experimentais sem respaldo científico consolidado: se não houver evidências científicas de eficácia e segurança, a negativa pode ser justificada. O problema é quando a operadora rotula de “experimental” um tratamento reconhecido pela ciência mas ainda não incorporado ao rol da ANS.

• Carências legítimas para procedimentos eletivos em planos novos: a lei permite carências (por exemplo, até 300 dias para partos a termo e prazos menores para os demais procedimentos), sempre com exceção para urgências e emergências.

• Materiais não implantáveis (órteses e próteses não ligadas a cirurgia): a Lei 9.656/98 permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros de uso externo.

• Planos antigos não adaptados: contratos anteriores a janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/98 podem ter coberturas mais restritas, embora muitas cláusulas possam ser consideradas abusivas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Em todo caso, a dúvida deve ser resolvida a favor do beneficiário, por força do Código de Defesa do Consumidor, que exige interpretação mais favorável ao consumidor.

O que fazer na prática se o plano negou

1. Peça a negativa por escrito: solicite à operadora um documento oficial com a justificativa da recusa. Você tem direito a isso e essa prova será fundamental.

2. Registre uma reclamação na ANS: acesse o site da ANS (gov.br/ans) ou ligue para o Disque ANS. A reclamação não substitui a ação judicial, mas fica registrada e pode pressionar a operadora. Em muitos casos, a operadora recua ao ver que o beneficiário acionou o órgão regulador.

3. Consulte um advogado especializado em direito à saúde: a liminar exige conhecimento técnico e prova bem estruturada. Um advogado especializado sabe quais são os critérios que os juízes consideram, como fundamentar o pedido e quais documentos juntar. A atuação rápida e precisa aumenta muito a chance de sucesso.

4. Guarde todos os comprovantes de pagamento e documentos médicos: se a situação evoluir para ação judicial, toda a documentação será necessária. Se você acabar pagando o procedimento do próprio bolso, poderá pedir ressarcimento depois.

5. Não desista: muitas pessoas aceitam a negativa por acreditar que “o plano sabe o que está fazendo”. Na maioria das vezes, a negativa é baseada em interpretações restritivas do contrato que não se sustentam na Justiça.

Dano moral: quando cabe?

O STJ fixou tese em recurso repetitivo (Tema 1.365) no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. A indenização depende da demonstração de circunstâncias concretas capazes de evidenciar abalo relevante ao beneficiário, sendo imprescindível a presença de outros elementos que demonstrem alteração que ultrapasse o mero aborrecimento ou dissabor.

Ainda segundo o STJ, o dano moral pode ser reconhecido em situações específicas, como recusa em casos de urgência ou emergência, agravamento do estado de saúde, interrupção de tratamento em curso ou quando se trata de paciente em condição de especial vulnerabilidade.

Portanto, se a negativa envolveu situação de risco, se você precisou adiar tratamento essencial com piora da doença, se houve sofrimento além do aborrecimento comum ou se você se viu em situação de vulnerabilidade acentuada (paciente idoso, criança, portador de doença grave), pode haver direito a indenização. Mas é preciso comprovar isso no processo.

Como o escritório pode ajudar você

Lidar com a negativa do plano de saúde em momento de doença é desgastante. Você precisa de uma solução rápida, técnica e eficaz. O escritório Israel Borges Advogados Associados atua de forma digital, representando pacientes em ações contra planos de saúde.

Analisamos o seu caso, reunimos os documentos, fundamentamos o pedido na legislação atualizada e na jurisprudência dos tribunais superiores e pedimos a tutela de urgência com a estrutura necessária para que o juiz possa decidir a seu favor no menor prazo possível. Se a negativa for abusiva, vamos demonstrar isso e trabalhar para que o plano cumpra sua obrigação.

Cada caso é único e merece atenção individual. Nossa atuação é clara, transparente e comprometida, sem promessas vazias. Você recebe orientação sincera e acompanhamento em cada etapa do processo.

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